反诉人（本诉被告）：写明基本情况 

被反诉人（本诉原告）：同上 

反诉请求： 

事实与理由：（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等） 

证据和证据来源： 

　此致 

　　　　　　　　 人民法院 

附：本反诉状副本　　份 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日