自诉人：（身份基本情况） 

被告人：（同上） 

案由：（列明案件罪名） 

诉讼请求： 

　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ 的ΧΧ犯罪行为。 

事实与理由： 

　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 

证据来源： 

此致 

ΧΧ人民法院 

附：本诉状副本　　　　份 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日