申请人：名称

　　住所地：

　　________________________________________________________________________

　　不定代表人：姓名、职务

　　请求事项：

　　______________________________________________________________________

　　事实与理由：

　　_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

　　此致

　　_____________人民法院

　　申请人：（名称并加盖公章）

　　法定代表人：（签名）

　　年 月 日

　　附：有关证据、会计报表及债权人清册及债务人清册等。